検査依頼

検査依頼フォーム

ご依頼者情報（報告書・請求書送り先）
必須個人/法人(貴社名)
フリガナ（貴社名）
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地
  3. マンション・ビル等建物名
必須ご担当者名
フリガナ（ご担当者名）
必須電話番号
(固定電話番号必須)
FAX番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
メールアドレスの確認のためもう一度入力してください
必須試料の種別
海水・温泉水などの特殊な検体の場合は検査が出来ない事があります。
専用水道は検査出来ない地域がございます。
その他の場合はこちらにご記入下さい。（例）調整水・研究用等
採取者
その他の場合はこちらにご記入下さい。
採取予定日
必須検査の項目

[その他]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
必須検体数(箇所数)
検査の目的

（例）自主検査・公的機関への提出用・研究目的など
備考欄
必須採水ビンの送り先

【下記項目は、上記と異なる場合のみご記入ください】
採水ビンの送り先名称(会社名)
採水ビンの送り先名称(会社名)フリガナ
採水ビンの送り先郵便番号
採水ビンの送り先ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地
  3. マンション・ビル等建物名
ご担当者名
フリガナ(ご担当者名)
採水ビンの送り先電話番号
採水ビンの送り先FAX番号
必須同意確認
ご依頼をいただく場合は、成人である若しくは法定代理人の同意を得ているものとみなします。
  
ご質問・ご相談等ございましたらお気軽にお問い合わせください。
受付時間 / 平日9:00～18:00 0120-463-363