検査依頼

検査依頼フォーム

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必須個人/法人(貴社名)
フリガナ（貴社名）
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地
  3. マンション・ビル等建物名
必須ご担当者名
フリガナ（ご担当者名）
必須電話番号
FAX番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
メールアドレスの確認のためもう一度入力してください
試料の種別
海水、温泉水の場合は検査できないことがあります。
専用水道は検査できない地域がございます。

その他の場合はこちらにご記入下さい。
採取者
その他の場合はこちらにご記入下さい。
採取予定日
必須検査の項目

[その他]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
必須検体数(箇所数)
検査の目的

（例）自主検査・公的機関への提出用など
備考欄
必須採水ビンの送り先

【下記項目は、上記と異なる場合のみご記入ください】
採水ビンの送り先名称(会社名)
採水ビンの送り先名称(会社名)フリガナ
採水ビンの送り先郵便番号
採水ビンの送り先ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村・番地
  3. マンション・ビル等建物名
ご担当者名
フリガナ(ご担当者名)
採水ビンの送り先電話番号
採水ビンの送り先FAX番号
必須送信確認
入力内容の記録
入力した内容を記録する場合は下記の「入力内容を記録する」ボタンを押してください。情報はWebサーバには記録されず、ブラウザにのみ記録されます。
  
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